AKP Hükümetleri ile birlikte sağlık sisteminin kamusal vasfının ortadan kaldırılması, serbest piyasa anlayışına uygun olarak ilaç, tıbbi teknoloji,
mali sermaye – sigorta şirketlerinin vb. hakimiyetine terk edilmesi politikalarının büyük bir kararlılıkla uygulandığı görülmektedir.
hbascil@anafikir.gen.tr
Sağlık Hizmetlerinin Ticarileştirilmesi ve Hastanelerin Özelleştirilmesi Süreci
Kapitalizm, artan sınıf mücadelelerinin ve kapitalist devletlerin kendi aralarındaki pazar paylaşımının hızlanması gibi bir takım nedenlerle, 19 yüzyıl sonlarında serbest rekabetçi dönem politikalarını terk ederek devlet müdahaleciliğine yönelmiştir. Bu politik yönelim, 1. Emperyalist Paylaşım Savaşı sonrasında Sovyet Devrimi ile daha da hızlanmıştır. 1929 buhranının da etkisiyle meydana gelen 2. Emperyalist Yeniden Paylaşım Savaşı sonrasında Doğu Avrupa’da ortaya çıkan sosyalist rejimler, sınıf kavgaları, sömürge ülkelerin bağımsızlık mücadeleleri vb. devlet müdahaleci ekonomik politikalara hız kazandırmıştır. Bu dönemdeki müdahaleci ekonomi politikalar (kamu işletmeleri, kamu hizmet kurumları, tam istihdam, çalışma yaşamı vb) ve sosyal politikalar (sağlık, eğitim, sosyal güvenlik vb) zirveye ulaşmıştır.
1980’li yılların sonunda Sovyetler Birliği’nin kapitalist sistemle girdiği yarışı kaybetmeye başlaması, 1991 tarihinde dağılması ve sınıf savaşlarının ivmesinin düşmesiyle birlikte kapitalizm kendisini alternatifsiz ilan etmiştir. Kapitalist sistemde hakim güç durumuna ulaşan çokuluslu tekeller ve mali oligarşi kendilerine duydukları aşı güvenle birlikte devletin kendi denetiminde tuttuğu tüm alanları ele geçirmek doğrultusunda politikalar geliştirmişlerdir. Tüm kamu hizmetlerine karşı sürdürülen saldırılar, çokuluslu ilaç, tıbbi teknoloji, sigorta tekellerince de bir önceki dönemin ürünü olan kamu sağlık hizmetlerine yöneltilmiştir. Kamusal sağlık sisteminin işlemeyen yanları, yaşanan adaletsizlikler ön plana çıkartılmış, eşit, etkin, kolay ulaşılır sağlık hizmetleri söylemi eşliğinde anti-reform politikaları Dünya Bankası, İMF gibi kuruluşlar aracılığıyla hükümetlere dayatılmıştır. Karşı-reform politikaları önceki dönemin sağlık kuruluşlarının, sosyal güvenlik sisteminin bu tekellerin hakimiyetlerine uygun formlara büründürülmesini, buralarda çalışan kamu personelinin yeni sisteme uygun hale getirilmesini ve onlara devredilmesini (özelleştirilmesini) içermektedir. Anti-reform politikaları bu iki alanda birden ve birbirini tamamlayacak şekilde yürütülmektedir:
•Sağlık kurumlarına (Sağlık Bakanlığı, SSK, üniversite hastanelerine) ve sosyal güvenlik yapılanmalarına; SSK-Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Yeşil Kart’a)
•Sağlık personeline (bir önceki dönemde belirlenmiş olan görevlerine uygun olarak sağlık çalışanlarının parçalanması ve birbirinden ayrıştırılması, tüm sağlık meslek gruplarının da eğitiminden iş tanımlarına kadar) yöneliktir.
Çokuluslu ilaç, tıbbi teknoloji, sigorta vb. tekellerin sağlık hizmetlerini ele geçirmek üzere izledikleri politikalar bir önceki dönemin sağlık ve personel politikalarının hata ve eksiklikleri üzerinden yürütülmekte ve bu yanlış politikaların yol açtığı toplumsal mağduriyetlerden güç almaktadır.
AKP iktidarı kendinden önceki iktidarların sorumlu olduğu sağlık sisteminin zaaflarını, yetersizliklerini, yaşanan eşitsizlikleri ve adaletsizlikleri ustalıkla dile getirmiş, sistemin mağdurlarının tepkilerini yeni sistemin kurulması sürecinin desteği haline getirmiştir. Kendisine muhalefet eden kesimleri de geçmiş sistemin sözcüleri, savunucuları ve menfaat sağlayıcıları olarak ilan ederek haklı bir görüntü sağlamayı becermiştir. Böylece sorunun iç yüzünü bilmeyen, soruna kendi karşılaştığı meselelerden bakan insanları kandırmayı başarmıştır.
Sağlık kuruluşlarının ve sağlık personelinin aleyhine atılan her adım, anti-reform planına uygun olarak hem bu yapılanmaları, hem sağlık hizmeti alan geniş toplum kesimlerini birbiriyle çatıştırarak yürütülmektedir. Böylelikle de bu politikalara karşı çıkan toplumsal kesimler ve örgütlü yapılanmalar geniş bir cephenin oluşturulmasında, eş güdümlü bir mücadele programının yürütülmesinde önemli açmazlarla karşı karşıya bırakılmaktadır. Anti-reform politikalarının her bir adımında, bu politikaların ne anlama geldiğini fark eden sağlık çalışanlarının tepkileri ve karşı koyuşları, henüz bu politikaların olumsuz sonuçları yaşamayan, gelecekte bu politikalardan mağdur olacak geniş toplumsal katmanlar ve örgütlü yapıların duygu ve düşünceleri ile örtüşmemiştir. Geniş toplum kesimlerinin de tepkilerinin oluşacağı zaman diliminden önce örgütsel yapıların adım adım yıpratılması, güçten düşürülmesi, mücadele azimlerinin kırılması, toplumsal tepkilerin yükseliş döneminde yürütülecek mücadele açısından önemli bir handikap oluşturmaktadır. Atılan anti-reform adımların toplum sağlığı açısından halka anlatılması, kitlelere sorunun öneminin kavratılması ve sağlıkçıların mücadeleye çekilmeleri konularında yeterince başarılı olunamadığı için iktidar pervasızca saldırılarını sürdürmektedir.
İktidarın sağlık politikalarının önemli toplumsal sorunlara kaynaklık etmesinin kaçınılmaz olduğu açıktır. Dolayısıyla bu politikalar ve yol açacağı toplumsal sonuçların önemini dikkate alarak; toplum sağlığı, sağlık hakkı, hekimlik ve diğer sağlık meslekleri vb üzerindeki etkilerini, bugün ve yarın bağlamında değerlendirilmeye çalışacağız. İlk adımda Cumhuriyetin ilk yıllarından günümüze kadarki süreyi kısa olarak hatırlatmakla yetineceğiz.
Müdahaleci Kapitalist Dönemde Tedavi Hizmetleri ve Kamu Hastaneleri
Bu dönemde kamuya ait ikinci ve üçüncü basamak hastanelerin (belirli uzmanlık hastaneleri, eğitim ve araştırma, üniversite hastanelerinin vb) temel özelliği; yatırım, işletme ve personel giderlerinin kamu bütçesinden karşılanmasıdır. Bu yaklaşımın doğal sonucu sağlık hizmetlerinin kamu kuruluşlarında kamu görevlilerince verilmesi ve tedavi giderlerinin tamamının devlet tarafından karşılanmasıdır. Hastanın sağlığına yeniden kavuşmasında başta hekim olmak üzere tüm sağlık görevlilerinin çeşitli tıbbi firmaların ticari etkilerinden, hükümetlerin idari, mali, sosyal hiçbir baskına maruz kalmadan bilgi ve becerisini tıbbi bilimsel temellerde o hastanın yararı için özgürce kullanabilmesi ancak kamu güvencesiyle mümkündür. Bu kamu güvencesi, basit bir iş güvencesi olarak anlaşılamaz ve kamu çalışanlarına yönelik bir ayrımcılık gibi görünse de hastanın sağlığını yeniden kazanması için olmazsa olmazlardan birisidir. Kamu kuruluşunda hizmet veren kamu görevlileri; hekimler, hemşireler, tıbbi teknisyenler, yemekhane çalışanları, temizlik-çamaşır işlerini yürütenler vb bir ekip çalışması içinde olmaları da tedavinin bir gereğidir. Kamu niteliğindeki SB, SSK ve üniversite hastaneleri yukarıda belirttiğimiz özellikleri tam anlamıyla olmasa da bir dönem ağırlıklı olarak içermiş, yatırım, işletme ve personel giderleri kamu bütçesinden karşılanmıştır. Ekip çalışması ve mesleki bağımsızlık belli ölçüler içinde sağlanmıştır.
Cumhuriyet rejimi kuruluş yıllarında sağlıkta yakaladığı başarıları uzun süre sürdürememiştir.
Kamu sağlık hizmeti anlayışı tüm toplumu kucaklayacak ve herkesin ihtiyaç duyduğunda kolayca ulaşacağı ve eşit olarak yararlanacağı bir hizmet düzeyine bir türlü ulaşamamıştır.
Bunu Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastane ve yatak sayıları ortaya koymaktadır. Cumhuriyetin ilk yılında 1923’de 10.000 kişiye 5,1 yatak düşerken (86 hastane ve 6.737 yatak), bu sayı 1960’de 16,6’ya (566 hastane ve 45.807 yatağa) çıkmıştır. Sağlıkta yaşanan eşitsizliklerin aşılması ve geniş toplum kesimlerinin ihtiyaçlarını karşılayacak bir sağlık sistemi oluşturulması doğrultusunda,1960 sonrasında ‘Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi’ programı ile yeni bir çabaya girişilmiştir. Ancak bu çabalar hükümetlerin emperyalist sistemin iş bölümüne uygun politikaların peşine takılması ve toplumun ihtiyacını göz ardı etmesiyle (‘Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi’ programı) tam olarak hayata geçirilememiştir. Yine bu dönemde 1961 yılında çıkarılan yasal düzenleme ile Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde döner sermaye kurulmasına olanak sağlanmıştır. Daha sonraki yıllarda yapılan düzenlemelerle hastanelerin döner sermayeden elde ettikleri gelirlerle her türlü ihtiyaçlarını kendilerinin karşılaması, çalışan personeline de döner sermaye üzerinden ek ödeme yapması sağlanmıştır. Bu uygulama ile kamu hastanelerinin genel bütçe ile olan ilişkisi süreç içinde iyice azaltılmış, kamusal vasıfları da zayıflatılmıştır. Döner sermaye uygulaması kamu hastanelerinin süreç içinde özel sağlık kuruluşları haline dönüştürülmesinde önemli bir rol oynayacaktır.
Sağlık Bakanlığı Dışındaki Kamu Hastaneleri
Devlet hastanelerinden tüm toplumsal kesimlerin aynı ölçüde yararlanamamaları bazı kamu kuruluşlarının kendi sağlık hizmetlerini oluşturmalarına yol açmıştır. Çeşitli bakanlıklar, belediyeler vb kurdukları hastanelerde kendi personeli için kamu anlayışına uygun bir sağlık hizmetini sınırlı bir ölçüde vermeye çalışmışlardır. 1967 yılına gelindiğinde bu tür kamu kuruluşlarına ait 2.884 yataklı 26 hastane, belediyelere ait 2.467 yataklı 9 hastane bulunmaktadır.
SSK Sağlık Tesisleri
Kamu kuruluşlarının kendi üyeleri için açtıkları tedavi kuruluşlarının yanı sıra SSK’nın da sağlık tesisleri oluşturduğu görülmektedir. SSK’nın ayrı bir önemi bulunduğundan daha detaylı ele almak gerekmektedir.
2. Paylaşım Savaşı sonrasında ülkenin içinde bulunduğu olumsuz ekonomik durum, emperyalist sistemle geliştirilen (yeni sömürgecilik) ilişkileri nedeniyle sağlık hizmetleri arka planda kalmıştır. Sosyal sigorta kolları ile ilgili ilk yasal düzenleme 1945 yılında çıkarılmış ve yukarıda belirtilen nedenlere bağlı olarak SSK 1949 yılından itibaren kendi sağlık kuruluşlarını oluşturmak durumunda kalmıştır: 1949 yılında İstanbul’da 74 yataklı (günümüzde İş kazaları ve Meslek Hastalıkları Hastanesi olarak bilinen) İstanbul Hastanesi’ni açmıştır. 1950’li yıllarda SSK’da biriken fonlar hastane yapımında kullanılmıştır. Böylelikle Sağlık Bakanlığı’nın (hazinenin) mali yükü azaltılmıştır.
Ülkede sigortalı sayısının artması, sigortalıların eş ve çocuklarına da sağlık hizmeti verilmesiyle birlikte SSK’nın sağlık harcamalarının daha da artması üzerine, 1978 yılında özel ilaç şirketlerinin ilaç fiyatlarını düşürtmek ve bakmakla yükümlü olduğu sigortalılarının ilaç ihtiyaçlarının belli ölçüde karşılanması için SSK kendi ilaç fabrikasını kurmuştur. Böylece SSK kendi üyelerine etkili ve kaliteli ilacı en ekonomik koşullarda sağlamak aynı zamanda ilaç piyasasına müdahale etmek olanağına kavuşmuştur. SSK ilaç fabrikasında üretilen 20 kalem ilacın yerli ve yabancı ilaç firmalarının fiyatlarına göre ortalama yüzde 159 oranında daha ucuz olduğu belirtilmektedir. Ayrıca SSK’nın üyelerine sağlık hizmeti sağlama politikalarının diğer sosyal güvenlik kuruluşlarının politikalarına göre mali açıdan daha başarılı olduğu bilinmektedir. Ülkemizdeki sosyal güvenlik kuruluşlarından Emekli Sandığına tabi kişilerin sağlık harcaması kişi başına 317 $, Bağ-Kur’un ise 224 $ iken SSK’nın 134 $’dır.
SSK’nın sağlık hizmetlerinin çökertilmesi amacıyla SSK’nın artan sigortalıların ve yakınlarının tedavi hizmetini karşılayacak yeterli sağlık yatırımları engellenmiş, personel ihtiyacı karşılanmamış, kaynakları da hükümetlerce kullanılmıştır. SSK ülkenin toplam hekim sayısının %11, hemşire sayısının %14, diş hekimi sayısının %3 ve eczacı sayısının %4 ile nüfusun neredeyse yarısına hizmet vermek durumunda bırakılmıştır. SSK’da eczacı sayısı son derece yetersiz bırakılmıştır. Bu yetersizlik nedeniyle SSK eczaneleri önünde oluşan uzun ilaç kuyrukları, poliklinik eczanesinde ilaç dağıtım bankolarındaki personel eksikliği nedeniyle meydana gelen kargaşalarla vb. bir yandan sigortalıların memnuniyetsizliği arttırılmış diğer yandan da özel sağlık kuruluşlarına kaynak aktırılmasının yolu açılmıştır. 2004 yılına gelindiğinde SSK’nın kendi sağlık kuruluşlarında verdiği hizmet 4 milyar TL iken dışarıdan almak zorunda kaldığı tedavi hizmetleri 2,6 milyar TL’ye ulaşmıştır.
1950’li yıllarda hükümetler, sağlık hizmetindeki eksikliklerin giderilmesi anlayışıyla, SSK’nın hastaneler açmasını ve bunları işletmesini teşvik ederken, 1980’lerden itibaren hükümetlerin ilaç, tıbbi, teknoloji, özel sigorta tekellerinin istemleri doğrultusunda uygulamaya koydukları neoliberal politikalar içinde artık SSK’ya yer yoktur. Bu nedenle sağlık hizmetleri içinde önemli bir ağırlığa sahip olan SSK neoliberal politikalar için artık bir ayak bağıdır. Bu ayak bağından kurtulmak için tüm kamu sağlık kuruluşlarına uygulanan toplum gözünden düşürmeye dönük uygulamalar ve söylemler 1980’li yılardan SSK’nın lav edilmesine kadarki yaklaşık 20 yıl boyunca SSK’ya da uygulanmıştır. SSK’nın sağlık tesislerine AKP Hükümeti tarafından 2004 yılında el konulduğunda, kurumun 141 hastanesi, 9 doğumevi, 213 dispanseri, 178 sağlık istasyonu, 1 sanatoryumu ve 9 diş tedavi merkezine bulunuyordu. SSK’nın bu tedavi kurumlarında 60 milyonluk ülke nüfusunun 27 milyonuna (kendi üyelerine) daha ucuz ve kaliteli sağlık hizmeti sunuluyordu. SSK’nın doğrudan tedavi hizmeti üstlenmesinin yanı sıra, kurum kendisine ait sağlık kuruluşu olmadığı yerlerde ya da kendi sağlık kuruluşunda veremediği hizmetleri de SB, üniversiteler ve özel sağlık kuruluşlarından almaktaydı.
Özel Hastaneler
Ülkemizde özel hastanelerin açılması ve işletilmesine ilişkin yasal düzenleme 1933 yılında çıkarılmıştır. Bu yıllarda özel sağlık kuruluşları; muayenehane hekimi, laboratuar ve röntgen üniteleri azınlıklar ve yabancı ülke kökenlilerin oluşturduğu özel hastanelerden oluşmaktaydı
1960-70’li yıllarda ise özel sektör ağırlıklı olarak Devlet, SSK ve Tıp Fakültelerinde verilen kamu tedavi hizmetlerinin bir nevi tamamlayıcı olarak muayenehaneler, kısmen gelişen laboratuar ve röntgen üniteleri şeklindedir. Yetersiz kalan kamu tedavi hizmetlerinin ihtiyacı karşılayabilecek bir güçte ve yapıda oldukları söylenemez. Nitekim 1967 yılında 76 özel hastanenin toplam yatak sayısı 3.652 iken 1980 yılında özel hastane sayısı 81, toplam yatak sayısı 3.137’dir.
Özellikle 1985 yılından sonra özel hastane sayılarında hızlı bir artış yaşanmıştır. 1985 yılında özel hastane sayısı 115, toplam yatak sayısı 4.875 iken 1995 yılında özel hastane sayısı 166’ya çıkmış toplam yatak sayısı ise 8.934 olmuştur. Özel hastanelerin yanı sıra, 1980’li yıllarda, özel tedavi merkezlerinin geliştirilmesi politikaları ile birlikte poliklinik ve dispanser tarzında özel tedavi kuruluşları da il ve ilçelerde hızla kurulmuştur.
Hazine Müsteşarlığı Teşvik ve Uygulama Genel Müdürlüğü tarafından özel sağlık kuruluşları için 1995-2002 yılları arasında 1.537.974.000 TL tutarında 904 adet yatırım teşviki verilmiştir. Bunun sonucunda 2002 yılında, AKP iktidarı öncesi, ülkemizdeki özel hastane sayısı 270’e toplam yatak sayısı da 13.192’e ulaşmıştır.
Cumhuriyetin kuruluşundan günümüze kadar özel sağlık hizmeti anlayışı hiçbir şekilde dışlanmadığı, bazı dönemlerde ise teşvik gördüğü açıktır. Dışlanmayan özel sağlık hizmetlerinin önü özellikle 1980 yılından sonra neoliberal politikaların etkinliğini artırmasına paralel olarak açılmış, desteklenmiş ve tedavi hizmetlerinde önemli bir konuma ulaşması sağlanmıştır. Ancak AKP Hükümetleri ile birlikte sağlık sisteminin kamusal vasfının ortadan kaldırılması, serbest piyasa anlayışına uygun olarak ilaç, tıbbi teknoloji, mali sermaye – sigorta şirketlerinin vb. hakimiyetine terk edilmesi politikalarının büyük bir kararlılıkla uygulandığı görülmektedir. Bu politikalara uygun olarak özel şirket, Sağlık Bakanlığı, Üniversite hastanelerine ilişkin gelişmeler ayrı birer yazı konusu olarak ele alınacaktır.
Haluk Başçıl
